خصوصیات بیمه های گروهی، مجلس شورای اسلامی، بیمه های درمان

 

صنعت بیمه کشور به عنوان یکی از بازارهای مهم اقتصادی با هدف اشاعه فرهنگ بیمه در جامعه ، پیشرفت امر تجارت و توسعه ی مبادلات بازرگانی و ایجاد پس انداز و حفظ سرمایه های ملی و استقرار تامین های اجتماعی فعالیت خود را آغاز نموده است. توجه خاص شرکت های بیمه به انواع بیمه های اشخاص و به ویژه ، امر بیمه درمان، شاید منطقی ترین راه در جهت انجام رسالت عظیم است، چرا که بیماری از لحاظ اقتصادی، ضربات سهمگینی بر پیکره اجتماع وارد می آورد، به طوری که در بسیاری از موارد هزینه های ناشی از آن بار سنگینی بر دوش افراد با درآمد ثابت تحمیل می کند. به ویژه این که هزینه های درمانی، خصوصا در مورد اعمال جراحی فوق تخصص و بیماری های مزمن به دلیل بستری شدن های طولانی در بیمارستان و نیز ابداع روش ها و فنون جدید در علم پزشکی ، غالبا هزینه های سرسام آوری دارند و روز به روز نیز این هزینه ها افزایش می یابند، لذا برای جبران هزینه ها باید اقدام لازم صورت گیرد. در کشور ما برای نخستین بار در سال ۱۳۰۹ به هنگام عملیات احداث راه آهن سراسری به موجب مصوبه ای ، تمامی افراد و کارکنان راه آهن در مقابل حوادث و بیماری ناشی از کار، بیمه شدند، پس از آن دامنه این گونه تامین ها به سایر طبقات جامعه بر حسب نوع فعالیت های آن ها تعمیم یافت.در این میان، پوشش های خدمات درمانی، هم از حیث نقش آن در تامین سلامت جامعه و حفظ حیات و پویایی اجتماع و هم از لحاظ اهمیت اقتصادی آن برای اقشار کم درآمد و محروم،از اهمیت به سزایی برخوردار بوده است (نشاط تهرانی،۱۳۸۴).
شرکت سهامی بیمه ایران در سال ۱۳۲۸، فرهنگیان کشور را زیر پوشش این بیمه با تضمین های بسیار گسترده جبران هزینه های سرپایی، دارویی، جراحی و بیمارستانی قرار داد. هم چنین درمان بیماران روانی را بر عهده گرفت، به علاوه متعهد گردید که در صورت ازکار افتادگی بیمه شده به وی و در صورت فوت به بازماندگانش، حقوقی بپردازد. پس از انقلاب اسلامی با توجه به اصل ۲۹ قانون اساسی که بیان می دارد: برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی ، بیکاری، پیری، ازکار افتادگی، دراه ماندگی، حوادث و سوانح ، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و .. حق همگانی است و دولت، مکلف است که طبق قوانین، از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت های مالی را برای یکایک افراد کشور تامین کند. هم چنین قانون بیمه درمان همگانی، مصوب ۰۳/۰۸/۱۳۷۳ مجلس شورای اسلامی و به ویژه ماده ۶ قانون مزوبر که به موجب آن، کلیه شرکت های بیمه، مجازند که بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه های مختلف، همکاری و مشارکت نمایند، مسئولیت شرکت های بیمه در این زمینه ، سنگین تر شده و باید همزمان با سایر تامین هایی که از طریق بیمه های مورد صدور خود به اقشار جامعه می دهند در این زمینه ، فعال تر برخورد کنند. در حال حاضر، موسسات زیر، بیمه درمان را در کشور ما ارائه می دهند:
سازمان تامین اجتماعی
سازمان خدمات درمانی کارکنان دولت
صندوق های خصوصی برخی از موسسات دولتی
شرکت های بیمه
۲-۱-۶-بیمه تکمیل درمان گروهی در ایران
در ایران، پوشش های بیمه تکمیلی درمان گروهی طبق مصوبات شورای عالی بیمه به شرح زیر است:
جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود ( با بیشتر از ۶ ساعت بستری) و نیز آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن برای گروه هایی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و … هستند .
هزینه های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثنا دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه و مغز استخوان
هزینه های زایمان ، اعم از طبیعی و سزارین تا ۴۰ درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق بیمه ماهانه ۱۵/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرار داد بیمه گر تجاوز کند.
هزینه های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش هستند:
هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی ، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۶/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.
هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم، حداکثر تا مبلغ پنج میلیون ریال با مبلغ حق بیمه ماهانه ۱ در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن است.
هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا برای گروه های بالای ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.
۲-۱-۷- خصوصیات بیمه های گروهی
خصوصیات بیمه های گروهی عباتند از:
صدور گروهی
معمولا در موارد گروهی ، هیچ مدرکی فردی بر قابلیت بیمه، مورد نیاز نیست و میزان منافع می تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولا ارتباطی با سلامت هیج فرد خاصی ندارد. به جای آن، گروهی از افراد ارزیابی می شوند و چیزی که مهم تر است توده ای از چنین گروه هایی از افراد است که نرخ قابل پیش بینی مشحصی از بیماری را به دست خواهد داد. در بیمه گروهی ، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است. یعنی اعضای گروه باید به منظورهای
دیگر جز کسب پوشش بیمه ای ، دور هم
جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است. بین معنی که باید جریان مداوم و یک نواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته که شامل جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. بعضی از کارفرمایان، آزمایشات پزشکی بیش از استخدام را در مورد کارکنان خود اعمال می کنند که تمهیدی برای غربال کردن کارکنان به شمار می رود. سومین نکته ، اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولا بیمه گروهی بر یک اساس اتوماتیک به منظور بررسی میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تاکید دارد. توجه به این نکته ضروری است که افراد با وضع سلامتی نامساعد، تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه ای شخص ثالث است و به این معناست که بخشی از هزینه یک طرح گروهی را معمولا کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه ی کاری و یا شرکت بازرگانی پرداخت می کند.
قرارداد اصلی
این خصوص که خاص بیمه های گروهی است، استفاده از یک قرارداد اصلی ، به جای بیمه های فردی است. چنین گواهینامه هایی،مدرک فرد بیمه شده از پوشش بیمه ای هستند. قرار داد اصلی ، یک مدرک است که به تفصیل، روابط قراردادی بین دارنده بیمه نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می کند. در بیمه های گروهی ، کارفرما، بیمه گر، کارمند و ذی نفعان مطرح هستند که روابط خاصی بین آن ها حاکم است و به موارد جالبی که خاص بیمه گروهی است می انجامد.