مقایسه اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی- قسمت ۵

۴۵- رفتارهای جستجوگری را قطع کنید (اینکه دیگران می‌خواهند چه کار کنند و چه صحبتی کرده‌اند و غیره).
۴۶- توضیح اضافی دادن رفتاری وسواسی است. توضیح زیاد ندهید.
۴۷- سوال کردن اضافی را قطع کنید.
۴۸- رعایت زیاد حلال و حرام وسواس است و باید قطع شود.
۴۹- در نوشتن سریع باشید و دوباره‌نویسی و پاک کردن اضافی را قطع کنید.
۵۰- شمارش اضافی وسواس است و ممنوع می‌باشد.
پیوست ۲
محتوای جلسات رفتاری- شناختی
جلسه‌ی اول: علائم وسواس و منطق کلی درمان رفتاری-شناختی
هدف
ارزیابی درمانجویان، آشنایی آنها با یکدیگر و آشنایی با علائم وسواس فکری و عملی و منطق کلی درمان رفتاری-شناختی
دستور جلسه
الف- ارزیابی درمانجویان از طریق اجرای پرسشنامه‌های وسواس فکری و عملی مادزلی (MOCI)، افسردگی بک (BDI-II) و فراشناخت ولز- ۳۰ (MCQ-30)
ب- توضیح در خصوص روند برگزاری جلسات درمانی شامل تعداد جلسات درمانی، جلسات پیگیری، فاصله‌ی زمانی جلسات و روال برگزاری آنها
ج- بیان اصول و قراردادهای درمانی شامل: حضور به موقع و مداوم، رازداری با توجه به گروهی بودن جلسات درمانی، صداقت در بیان علایم- مسایل و مشکلات، مشارکت در مباحث و انجام تکالیف مربوط
د- معرفی خود در گروه توسط درمانجویان و بیان اجمالی علایم و مشکلات مربوط
ه- بیان مقدمه‌ای کوتاه در رابطه با اختلال وسواس فکری و عملی
و- رسم نمودار شناختی اختلال وسواس فکری و عملی و اشاره به شرایط جسمی و شرایط محیطی به عنوان نقطه شروع وسواس سپس شکل‌گیری باور اصلی و باورهای بینابینی و تاثیر آنها از طریق یک ماشه‌چکان و بروز افکار مزاحم، تصورات و تکانه‌ها و سپس نقش تفسیر و بروز حالات هیجانی خاص و سرانجام اجبارهای مختلف و جایگاه خلق و تاثیر آن در این فرایند کلی (در شکل زیر آمده است).
ز- توضیح کلی در رابطه با نقش باور اصلی، باورهای بینابینی، تفسیر، خلق و اجبارها و سایر عوامل با توجه به نمودار رسم‌ شده و نقاط هدف در جلسات درمانی
شرح جلسه
پس از انجام ارزیابی درمانجویان و ذکر مقدمات و اصول و قراردادهای درمانی بحث اصلی مطرح می‌شود. اختلال وسواس فکری وعملی یکی از اختلالات اضطرابی است و دارای علائمی است که افراد وسواسی را با آن علائم می‌شناسیم. مجموعه این علائم تحت عنوان وسواس فکری و عملی می‌آید. ازعلائم شایع دراین اختلال، علائم ترس از آلودگی است، که منجر به شستشوی زیاد می‌شود؛ شک و تردید در انجام کارها، منجر به وارسی وچک کردن؛ نیاز به نظم و ترتیب افراطی، منجر به کندی وسواسی؛ و افکار پرخاشگرانه وجنسی از علائم دیگری است که منجر به افزایش اضطراب و رفتارهای اجتنابی در شرایط مختلف می‌گردد. همچنین افکار مذهبی و احتکار و بسیاری علائم دیگر در افراد وسواسی دیده می‌شود. سایر علائم به تدریج در طی جلسات مطرح خواهد شد. اما ابتدا به بحث نحوه شکل‌گیری وسواس می‌پردازیم. در قدم اول باید به عوامل ژنتیکی و زیستی اشاره کرد. افراد معمولاً یک آمادگی زیستی برای وسواس دارند، که فقط احتمال بروز وسواس را افزایش می‌دهد و برای بروز، نیاز به وجود شرایط محیطی مناسب دارد. در بعضی خانواده ها شرایط تربیتی به گونه‌ای است که احتمال بروز وسواس در آنها بیشتر است؛ برای مثال خانواده‌هایی که اهمیت بیش از حدی به نظم و ترتیب می‌دهند؛ همچنین شرایط فرهنگی می‌تواند زمینه‌ساز بروز وسواس شود. به این ترتیب وجود عوامل زیستی مناسب همراه با تجربیات شخصی و عوامل فرهنگی منجربه بروز افکار و باورهای خاصی می‌شود که علت اصلی وسواس را این باورها تشکیل می‌دهند. طرز فکر افراد مبتلا به وسواس و افراد غیر مبتلا در بسیاری از مسائل با یکدیگر متفاوت است. افراد وسواسی باورهای خاصی دارند که منجر به بروز وسواس و رفتارهای وسواسی می‌شود. این باور‌ها به دو دسته تقسیم ‌می‌شوند؛ باورهای هسته‌ای و باورهای بینابینی که درجلسات بعدی درمورد آنها بحث خواهیم کرد. اما برای بروز وسواس صرف وجود باورها کافی نیست؛ بلکه این باورها نیاز به زمینه‌ای برای بروز دارد، که از آن تحت عنوان ماشه‌چکان یاد کرده‌ایم. برای مثال قرار گرفتن درمعرض آلودگی. ماشه‌چکان ها منجر به بروز افکار مزاحم شده و تفسیر این افکار مزاحم منجر به هیجانهای خاص و سرانجام منجر به بروز رفتارهای وسواسی می‌شوند؛ البته دراین میان خلق فرد هم در بروز وسواسها مؤثر است.این روند پدیدآیی و تداوم وسواس به طور کلی است؛که درنمودار رسم شده آن را می‌بینید و آن را به مرور در جلسات بعدی توضیح داده ودر مورد آن بحث خواهیم کرد.با توجه به مقدمات گفته شده از بیماران درخواست می‌شود برای جلسه بعد به وسواسهایشان توجه کرده و لیست آن را تهیه کنند.
نمودارشناختی OCD رسم شده برای درمانجویان در جلسه اول شناختی
تکلیف
لیست کردن وسواس‌ها و اجبارها
جلسه‌ی دوم: درمان باورهای بینابینی
هدف
آشنایی مبسوط‌تر با منطق کلی درمان رفتاری-شناختی و آشنایی با باورهای بینابینی «اهمیت زیاد دادن به افکار» و « کنترل فکر» و روش‌های تغییر آنها به منظور درمان وسواس و آشنایی عملی با روش مواجهه تصوری به منظور تغییر باورها
دستور جلسه
الف- مرور تکلیف جلسه‌ی قبل و بیان لیست وسواس‌ها و اجبارها توسط درمانجویان
ب- بحث بیشتر در مورد نقش باورها، ماشه‌چکان‌ها و تفسیر در فرایند اختلال وسواس- اجبار
ج- بحث در مورد دو باور بینابینی شامل: «باور اهمیت زیاد دادن به افکار» و «باور کنترل فکر»
د- بحث در خصوص روش‌های ضعیف کردن دو باور فوق از طریق روش های رها کردن افکار و سرکوب نکردن آنها، صحبت کردن در مورد افکار با دیگران، ضبط کردن افکار روی نوار و گوش دادن به آنها و سایر روش های مشابه
ه- انجام مواجهه‌ تدریجی و در مرحله‌ی اول مواجهه‌ تصوری با کثیفی و آلودگی به منظور تضعیف باورها
شرح جلسه
در جلسه قبل نمودار شناختی وسواس رسم شد و روند پدیدآیی آن به طور کلی توضیح داده شد. گفته شد هنگامی که باورها شکل گرفت، بروز وسواس نیاز به یک ماشه‌چکان دارد؛ یعنی فرد در موقعیتی قرار می‌گیرد که آن موقعیت به منزله محرک منجر به بروز افکاری در فرد می‌شود. از این افکار تحت عنوان افکار مزاحم یاد می‌کنیم. برای مثال اینجا نجس است، در بسته نیست، احتمال دارد به فرزندم آسیب برسانم وغیره . صرف وجود این افکار در این حد چندان اهمیتی نداشته و در افراد عادی هم وجود دارد؛ بلکه تفسیر این افکار در افراد وسواسی متفاوت بوده و اهمیت دارد؛ که بعداًً به آن خواهیم پرداخت. اما قبل از این تفسیر و آنچه بر این تفسیر مؤثر است، باورهای افراد وسواسی است که تحت عنوان باورهای هسته‌ای و باورهای بینابینی از آن یاد کردیم و در این جلسه به بحث در مورد دو باور از مجموعه باورها خواهیم پرداخت؛ شامل «باور اهمیت زیاد دادن به افکار» و باور «کنترل فکر». در افراد مبتلا به وسواس، به دلیل شرایط زیستی و تجربیات محیطی این باور شکل گرفته که افکار اهمیت زیادی دارند و اگر فکری به ذهن ما آمد، احتمال اینکه این فکر عملی شود بسیار زیاد است. برای مثال اگر فکر می‌کند که پدرش می‌میرد، پس او حتماً خواهد مرد. اگر فکر می‌کند که عمل غیراخلاقی انجام خواهد داد، پس اینگونه خواهد شد. حال که افکار تا این حد اهمیت دارند، پس باید آنها را کنترل کرد و نباید اجازه داد این افکار به ذهن بیایند تا احتمال بروز عمل را افزایش دهند و باید به هر ترتیب شده آنها را سرکوب کرد. اگرچه این دو باور در افراد مبتلا به وسواس وجود دارد و منجر به تلاش زیاد از جانب آنها برای کنترل فکر می‌شود؛ آنچه در عمل بعد از کنترل فکر اتفاق می‌افتد غیر از آن چیزی است که افراد وسواسی مایل به تحقق آن می‌باشند. برای مثال از درمانجویان خواسته می‌شودسعی کنند که به صندلی فکر نکنند؛ نتیجه چه می‌شود؟جریان بر عکس است، یعنی هرچه سعی می‌کنند به آن فکر نکنند این فکرها بیشتر به ذهن می‌آیند. پس چه باید کرد؟ از آنجایی که این باورها در نهایت در بروز رفتارهای وسواسی مؤثرند، پس باید کاری کرد که این باورها از بین بروند و برای از بین رفتن باید مشخص شود که این باورها بی‌اعتبارند. باید سعی کرد بر خلاف آنچه که این باورها می‌گویند عمل کرده و دید که چه اتفاقی می‌افتد.یعنی فکر را آزاد می‌گذاریم که بیاید، تا در عمل ببینیم آیا آن حوادث رخ خواهد داد یا خیر. حتی سعی می کنیم به فکرهایمان فکر می‌کنیم، آنها را روی نوار ضبط کرده و به آنها گوش می‌دهیم، تا ببینیم این افکاری که اینقدر از آنها هراس داریم هیچ قدرتی ندارند. در ضمن در جلسه درمانی یک تمرین (مواجهه تصوری) هم در این رابطه انجام می‌دهیم. (انجام یک مواجهه تصوری تدریجی، برای مثال شکلاتی که در دستشویی افتاده و در نهایت آن را در دهان می‌گذاریم. معمولاً واکنش درمانجویان در برابر این مواجهه منفی بوده و احساس بیزاری می‌کنند). درمانجویان باید سعی کنند این مواجهه را بار دیگر در منزل تکرار کنند و همانطور که گفته شد،علاوه بر این فکرها را رها کرده و بگذارند این فکرها بیایند و به فکر هایشان فکر کنند.
تکلیف
– رها کردن افکار وسواسی و عدم کنترل آنها علیرغم بروز اضطراب
– انجام مواجهه‌ تصوری و تجسمی در منزل به همان ترتیب انجام‌ شده در جلسه‌ی گروه‌درمانی
جلسه‌ی سوم: درمان باورهای بینابینی
هدف